保險對象就醫申訴陳請處理單
*申訴日期(
YYYY/MM/DD：)
*就醫者姓名：
*就醫者身份證字號：
申訴人姓名：(同一人免填)
與就醫者關係：(同一人免填)
申訴者Email：
*聯絡地址：
*聯絡電話：
*院所名稱：
*院所住址：
請選擇
高雄市
高雄縣
屏東縣
澎湖縣
*事件發生日期(YYYY/MM/DD)：
*事件發生事由主旨：
請輸入事件發生主旨
*事件發生事由詳述：
請輸入事件發生經過
*是否願意將就醫者資料提供醫院具名處理：
請選擇
願意
不願意
*是否需要回覆：
不需要回覆
需要回覆
電話回覆
書面回覆
注意事項：
打*為必填欄位,請填寫正確詳細資料以利處理回覆 。
有相關問題請洽07-3233123轉醫務管理組。
